La malaoclusión es un problema de gran interés para la odontología por su alto índice de prevalencia. Una oclusión normal está asociada a una adecuada funcionalidad, a pesar de las adaptaciones a pequeñas desviaciones que el aparato masticatorio es capaz de tolerar.

Diversos estudios epidemiológicos concluyen que un número significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y, en aproximadamente un 5 % de los casos, se pueden clasificar como funcionalmente discapacitantes. (Artículo de la revista Ortodoncia en cirugía ortognática).

En el presente artículo vamos a desgranar los conceptos relevantes del tratamiento quirúrgico de la malaoclusión y los aspectos relacionados con la cirugia ortognatica.

Qué es una cirugía ortognática

​Es la cirugía que se va a implementar cuando un paciente presenta deformidades craneo-dento-maxilofaciales. Se va a lograr un adecuado equilibrio de los rasgos del paciente, fundamentalmente la correcta funcionalidad. Se obtiene así una mejoría en la oclusión, una adecuada masticación y la mejora de la salud dental en su conjunto.

Está relacionada de manera íntima con la ortodoncia, tanto con la preoperatoria como con la ortodoncia posoperatoria. De hecho, la planificación de la misma implica un procedimiento combinado de ortodoncia. Tras esta se realiza la cirugía y posteriormente tratamiento ortodóncico en el enfoque clásico.

La cirugía ortognática está indicada para pacientes de clase II o retrognatia y de clase III o con prognatismo asimetría facial y mordida abierta. Son pacientes adultos en los que la ortodoncia no puede corregir la alteración.

Quién realiza la cirugía ortognática

​La cirugía la va a realizar el cirujano maxilofacial; sin embargo, el ortodoncista tiene una importante implicación en la misma. La coordinación entre ambos profesionales es fundamental en este tipo de tratamiento quirúrgico.

Las funciones desempeñadas por el ortodoncista en este tipo de cirugía son la realización de la evaluación inicial, la ortodoncia preoperatoria, la planificación de la cirugía y la ortodoncia postquirúrgica.
Quién realizó la primera cirugía de este tipo

Para poder realizar un tipo de cirugía tan compleja era necesario haber logrado el hito histórico de contar con anestesia general.

Según Víctor M. Gil Fernández  en su tesis Doctoral “CAMBIOS VERTICALES EN LOS TEJIDOS BLANDOS TRAS LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN LOS PACIENTES CON ANOMALÍAS DENTOFACIALES​”:

Günter Cohn-Stock, médico y dentista, es considerado por muchos el padre de la cirugía ortognática. […] Además fue probablemente el primero en realizar una osteotomía maxilar total en 1927 para corregir una mordida abierta esquelética.

Realizó tratamientos durante la I Guerra Mundial y se convirtió en el mentor de Martin Wassmud, quien desarrolló las técnicas de cirugía maxilar en Alemania.

Martin Wassmund

Martin Wassmund

 

¿Qué es una cirugía ortognática bimaxilar?

Este es el procedimiento quirúrgico que va a cambiar de posición tanto el maxilar superior como el inferior. Se realiza en aquellos pacientes que requieren de ambas intervenciones, pero en un solo procedimiento quirúrgico. Se logra, de esta forma, la corrección de las irregularidades tanto esqueléticas como dentales. Se realiza de manera diferente dependiendo de las necesidades de cada paciente, de su mordida y su estructura facial.

Cirugía ortognática bimaxilar

(A) Se extrajo un segmento del cóndilo de la fosa. (B) Extraoralmente, se realizó una condilectomía alta. (C) El segmento se fijó mediante una malla absorbible y tornillos.

En ocasiones esta cirugía se realiza en dos fases. Una primera de expansión de la mandíbula superior seguida de unos meses de ortodoncia, para continuar posteriormente con una cirugía bimaxilar a posteriori.
Cómo se hace la cirugía ortognatica y su planificación

La cirugía ortognática maxilofacial requiere de una planificación en cuatro etapas bien diferenciadas. A pesar de que todas ellas son relevantes, debes saber que el protocolo para la preparación del paciente para el día de la cirugía es, con mucho, lo más importante.

  1.  Fase previa a la intervención.

Para que un paciente llegue en las condiciones óptimas a la cirugía, el ortodoncista debe programar previamente toda la intervención, que suele suponer una año completo de tratamiento de ortodoncia.

El objetivo de este tratamiento no es sino el alineamiento de las piezas dentales de manera adecuada en relación a las bases óseas. Pero esta fase no se debe confundir con la cirugía ortognática, ya que solamente actúa sobre los dientes corrigiendo apiñamientos y alineándolos, siendo esencial para que los dientes encajen tras la cirugía.

El objetivo de este tratamiento no es sino el alineamiento de las piezas dentales de manera adecuada en relación a las bases óseas. Pero esta fase no se debe confundir con la cirugía ortognática, ya que solamente actúa sobre los dientes corrigiendo apiñamientos y alineándolos, siendo esencial para que los dientes encajen tras la cirugía.

Previo a la cirugía también debe realizarse un estudio del perfil facial, ya que posteriormente los rasgos van a cambiar y deben suponer una mejoría estética para el paciente. Para ello es conveniente realizar un estudio radiológico, fotografías y modelos de dientes del paciente. Posteriormente se realizarán mediciones, así como cálculos que deben facilitarse al cirujano maxilofacial en el momento de la cirugía.

La duración aproximada de esta cirugía maxilofacial suele ser de dos a cuatro horas y el método utilizado son las incisiones intraorales, ya que se evitan las cicatrices visibles.

  1. La intervención quirúrgica

El estudio preoperatorio facilitado por el ortodoncista al cirujano maxilofacial será de aplicación en el momento de la cirugía, al realizar la intervención. La operación se realizará bajo anestesia general. El cirujano va a realizar las acciones correspondientes sobre el maxilar o sobre la mandíbula, llevando a cabo las incisiones y movimientos de los huesos para lograr la correcta posición de los mismos.

Como se ha expuesto en el apartado anterior se realizan las incisiones por la parte interior evitando de esta forma las cicatrices visibles. Una vez que se ha procedido a la colocación osea correcta y armónica, los mismos se fijan mediante miniplacas. Estas van fijadas con tornillos cuya composición es el titanio.

3. Fase del posoperatorio

Habitualmente el tiempo que transcurre desde que se realiza la operación hasta que se realiza una vida normal es de un mes. Habitualmente no se produce dolor importante, pero sí hinchazón de la cara así como dificultades para alimentarse adecuadamente. El paciente debe llevar elásticos durante todo el día y pueden quejarse de dificultad para respirar. Es habitual que el habla sea anormal, costándoles vocalizar correctamente.

Alrededor de dos semanas después de la intervención el paciente puede comenzar con dieta blanda, y va a usar los elásticos solamente durante ciertas horas al día. Se realizará un seguimiento así como la continuación del tratamiento de ortodoncia pasado el periodo de posoperatorio, el cual puede llegar a durar unos años más.

Lo más importante, en este momento, es conseguir la estabilidad de la oclusión y evitar que la boca vuelva a una situación anterior.

Tipos de cirugía ortognatica

​Los diversos tipos de cirugía que se realizan son:

  • Cirugía correctora de la protrusión maxilar: si el problema se ha producido por la retrusión del maxilar superior dejando el maxilar inferior sin modificar.
protrusión maxilar

La protrusión de los dientes anteriores maxilares y mandibulares se corrigió y se mantuvo una relación molar Clase I y sobre jet y sobremordida (izquierda).

  • Cirugía de corrección de mordida abierta: para lograr que los dientes se toquen o junten en la mordida se interviene sobre el maxilar inferior cambiando su forma.
cirurgia mordida abierta

Etapas de tratamiento para el caso: situación inicial (fila superior), sobrecorrección (fila del medio) y cuatro meses después de la eliminación del dispositivo de intrusión (fila inferior).

  • Cirugía correctora de retrusión de mentón: se realiza intervención sobre la mandíbula para lograr un avance del mentón.
Cirugía correctora de retrusión de mentón

Resultado de la cirugía reconstructiva después de 2 años. La severa retrusión de la barbilla además de los signos previos de injerto de piel es obvia y los pliegues naturales del área de la barbilla no son identificables (izquierda). La reconstrucción del mentón con grasa subcutánea ha mejorado la protrusión del mentón, la apariencia y sus pliegues normales, notablemente (derecha).

  • Cirugía sobre la asimetría mandibular: se modifica uno de los maxilares para lograr la simetría si los métodos de ortodoncia no lo pueden lograr.
Cirugía sobre la asimetría mandibular

(a) Cuadro clínico que muestran asimetría mandibular. (b) Orthopantogram (OPG) que muestra la ampliación tridimensional del cóndilo izquierdo y la rama mandibular y el cuerpo con desplazamiento hacia abajo del nervio alveolar inferior. (c) Imagen intraoperatoria que muestra osteotomía mandibular dividida sagital extendida en el lado izquierdo. (d) OPG postoperatoria que muestra la osteotomía del borde inferior y el contorno con el reposicionamiento del nervio y la condilectomía izquierda.

  • Intervención sobre la deformidad del paladar o de los labios: esta intervención sí se realiza en la infancia, ya que se detecta pronto en los niños que las padecen.
Deformidad del paladar o de los labios

Ejemplo de resultados de tratamiento mediante el uso de NAM en un lactante que presenta un UCLP. (A) situación preoperatoria y pre-NAM, (B) situación preoperatoria en una etapa tardía de NAM, (C) situación preoperatoria con NAM logrado y (D) situación postoperatorio tres semanas después la reparación del labio leporino primario (publicada con el consentimiento de los padres).

Además, la cirugía puede estar combinada con​ ortodoncia lingual. Nos referimos a realizar una ortodoncia invisible en pacientes que deben ser intervenidos de cirugía maxilofacial con el objetivo de corregir su posición mandibular y/o de su maxilar superior.

Otra posibilidad es la cirugía con ortodoncia de avance maxilar superior, cuando la mandíbula ocluye al maxilar por delante, existiendo una discrepancia entre los maxilares anteroposteriores. Además, en ocasiones se ha de realizar previamente una expansión rápida del paladar, colocando un aparato expansor fijo sobre este. Así mismo, la cirugía bimaxilar con mentoplastia va a obtener los resultados de cambiar el mentón aumentando o reduciendo el hueso para corregir las asimetrías faciales.

Tipos de anestesia en la cirugía ortognática

El tipo de anestesia depende del tipo de cirugía, dado que la cirugía ortognática tiene una duración de entre tres y cuatro horas con ingreso hospitalario. La anestesia será general.

En caso de que se vaya a realizar una cirugía monomaxilar de avance de mandíbula existen protocolos bajo anestesia local con sedación que no requieren de ingreso hospitalario.

¿Cómo es el posoperatorio?

Tras la operación el paciente quedará ingresado entre 24 y 48 horas, y en las primeras horas debe ser atendido por personal sanitario. Al alta se le darán indicaciones de los cuidados que debe seguir en su domicilio.

Inicialmente le cambiaremos la dieta a una líquida, alimentándose con pajita o jeringa. Se tomarán sopas o cremas, así como alimentos batidos.

  • El paciente llevará los elásticos las 24 horas del día.
  • Dormirá en posición sentada, pues se respira con dificultad inicialmente.
  • Sentirá dificultad en el habla.

Sin embargo, no solemos encontrarnos casos con excesivo dolor, aunque sí con hinchazón de la cara, aunque progresivamente esta va disminuyendo.

​Complicaciones postquirúrgicas

Realmente el índice de complicaciones de este tipo de cirugía es bajo, entre un 1 y un 25 %. Las complicaciones más habituales en el posoperatorio son:

  • Sangrado posoperatorio, que en ocasiones requiere de una segunda intervención.
  • Disturbios neurosensoriales, que provocan falta de sensibilidad posteriormente.
  • Las infecciones que deben valorarse y tratarse de inmediato con antibióticos.
  • La malaoclusión que se resuelve con elásticos o una nueva intervención.

¿Que formación en cirugía ortognática?

Para realizar la ortodoncia previa y posterior a la cirugia ortognática se requiere un alto nivel de especialización. La formación de calidad para los profesionales es de suma importancia.

Por este motivo, en Athenea Dental Institute estamos a la vanguardia con un amplia oferta de másteres y cursos de postgrado.

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